" FORD FOUNDATION
INTERNATIONAL
FELLOWSHIPS PROGRAM
DI INDONESIA" IIEF
FORMULIR PRA-PENDAFTARAN BEASISWA IFP
Sedapat mungkin ketiklah atau tulislah dengan huruf cetak yang jelas. Apabila tempat yang tersedia tidak cukup, gunakanlah halaman atau kertas tambahan.
I. Informasi Pribadi
Nama lengkap : SUCIPTO
Alamat surat : JL KS TUBUN RT:06 NO:08 SEI.KAMBANG TELANAI PURA
(lengkap) Kabupaten/Kotamadya : JAMBI
Propinsi : JAMBI Kode Pos : 36122
Telepon rumah : 0741-667561 Telepon kantor :
E-mail (jika ada) : mulia_cipto27@yahoo.com Faksimil :
Telepon genggam : 85266334327 Tempat lahir : JAMBI
(jika ada) Tanggal lahir : 14 / MEI /1977
Jenis kelamin : Laki-laki v Perempuan (tanggal/bulan/tahun)
Kewarganegaraan : Status : Belum menikah
Suku daerah : Menikah
Bahasa ibu : Janda/Duda
Pendidikan terakhir : Ayah Ibu Jumlah anak (jika ada) : 1
Apakah memiliki cacat fisik? Ya Tidak V Jika ya, harap jelaskan: ANAK KANDUNG
Pernah daftar IFP sebelumnya: Belum V Pernah
Jika pernah, berapa kali : Tahun/Tahap seleksi terakhir:
II. Informasi Beasiswa
1. Gelar yang ingin dicapai : V Master/Magister Doktor/Ph.D.
2. Berikanlah angka pada bidang ilmu yang diminati, sesuai dengan prioritas Anda (maximum 3 bidang):
Pengembangan Masyarakat Media
Keuangan Pembangun dan dan Sekuritas Ekonomi 1 Agama, Masyarakat dan Budaya
2 Pengembangan Angkatan Kerja Seksualitas dan Kesehatan Reproduksi
Lingkungan dan Pembangunan 3 Masyarakat Madani
Kesenian dan Budaya Pemerintahan
Pendidikan dan Keilmuan Hak Asasi Manusia
3. Bidang studi yang diminati (harap melihat lampiran : 1
bidang studi untuk lebih spesifik) 2
3
III. Latar Belakang Pendidikan
Tulislah nama perguruan tinggi tempat Anda pernah kuliah (mulailah dari yang terakhir) pada kolom berikut.
Universitas/Institusi Kota/Negara "Jangka Waktu Studi
(tahun dan bulan)" "Ijazah Diperoleh
(tanggal/bulan/tahun)" Spesialisasi Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA/INDONESIA 2 TAHUN/1 BULAN EKONOMI ISLAM 3,13
IAIN SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI/INDONESIA 5 TAHUN/0 BULAN MUAMALAT/ EKONOMI ISLAM 3,06
IFP - VIII/FORMULIR PRA-PENDAFTARAN-1/2
IV. Pengalaman Kerja
1. Isilah daftar pengalaman kerja di bawah ini mulai dari yang terakhir.
"Lembaga/
Perusahaan" Kota/Negara Jabatan Tanggung Jawab "Lama Bekerja
(bln/thn - bln/thn)"
IAIN STS/ JAMBI/INDONESIA SEKRETARIS JURUSAN MUAMALAT 02-2007-SAMPAI SEKARANG
2. Apabila Anda dan/atau suami/istri dan/atau orangtua/wali bekerja, tuliskanlah di bawah ini jumlah penghasilan per bulan Anda, suami/istri dan orangtua/wali Anda.
Penghasilan Tetap Tidak Tetap "Harap jelaskan jika sumber penghasilan tidak tetap
(warisan, proyek, penjualan aset, dll)"
Jumlah Tanggal Jumlah Tanggal
Pribadi RP 1600000 1 RP 1000000 1 BERDAGANG
Suami/Istri RP 3000000 1
Orangtua/Wali RP 4500000 1
3. Tuliskan daftar kegiatan, penghargaan/prestasi, publikasi dan beasiswa yang pernah Anda peroleh.
"Aktivitas sosial
(jelaskan secara spesifik peranan Anda dalam aktivitas sosial)" KOORDINATOR CABANG JARINGAN MASYARAKAT PEMANTAU PEMILU INDONESIA (JAMPPI) KERINCI TAHUN 1999, WAKIL KETUA PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA CABANG JAMBI 2000-2001, KETUA DEWAN LEGISLATIF MAHASISWA INSTITUT (DLMI) 2000-2001, SEKRETARIS PEMUDA RT:08 KELURAHAN SIMPANG III SIPIN JAMBI TAHUN 2004
"Penghargaan/
Prestasi"
Publikasi ARTIKEL PADA MEDIA LOKAL JAMBI EXPRESS YANG BERJUDUL MASIH ADAKAH HARAPAN BAGI MASYARAKAT JAMBI BAGIAN BARAT, TAHUN 2004, AGAMA RAKYAT VERSUS AGAMA BORJUIS, TAHUN 2002, ZAKAT: GAP ANTARA KAYA DAN MISKIN, TAHUN 2007, PADA JURNAL AR-RISALAH FAKULTAS SYARI'AH IAIN STS JAMBI : ANALISIS STRUKTURAL KEBIJAKAN INVESTASI DAN PENGANGURAN DI JAMBI, TAHUN 2006
Beasiswa
Lain-lain (bila ada)
Sumber informasi IFP Alamat pengiriman Formulir Prapendaftaran IFP
(pilih salah satu) Beasiswa IFP
V Internet The Indonesian International Education Foundation (IIEF) Telepon: (021) 8317330
Institusi Menara Imperium Lt. 28 Suite B Email: ifp@iief.or.id
Media Massa Jl. HR Rasuna Said Kav. 1, Kuningan Website: http://www.iief.or.id/ifp.html
Lain-lain Jakarta 12980
IFP - VIII/FORMULIR PRA-PENDAFTARAN-2/2
